Sestrinska dijagnoza je kratka izjava iz 3 dijela koja čini osnovu plana njege. Izrada hipotetičkih planova zdravstvene njege je vježba kritičkog razmišljanja za studente sestrinstva. Za razliku od medicinske dijagnoze, koja identificira određenu bolest ili zdravstveno stanje, sestrinska dijagnoza analizira potrebe pacijenta.
Koraci
1. dio 3: Prikupljanje i analiza podataka
Korak 1. Promatrajte pacijentove simptome
Zapamtite ozljede pacijenta ili simptome njihovog stanja. Formulisati osnovni opis problema koji pacijent izgleda ima, na osnovu znakova i simptoma koje vidite.
- Na primjer, ako imate pacijenta kojem je dijagnosticirana traumatska ozljeda mozga, može se činiti zbunjenim i dezorijentiranim. Mogli biste zapisati da izgleda da ne razumiju gdje se nalaze, niti zašto su u bolnici.
- Ne brinite o upotrebi službene terminologije u ovom trenutku. Svoja zapažanja možete kasnije "prevesti". Fokusirajte se na to da svojim riječima prenesete ono što vidite.
Korak 2. Razgovarajte sa pacijentom i njegovim voljenima o tome kako se osjećaju
Vaša stvarna sestrinska dijagnoza uključuje informacije od pacijenta, kao i od onih oko njega. Članovi porodice i prijatelji mogu dati detalje o promjenama u ponašanju i izgledu pacijenta. Takođe vam mogu reći kako stanje pacijenta utiče na njih.
- Postavite pacijentu pitanja kako biste bolje razumjeli njegov odgovor na njihovo stanje i kako se nose s različitim simptomima. Na primjer, ako imate pacijenta kojem je dijagnosticirana traumatska ozljeda mozga, možete ih pitati znaju li gdje su ili zašto su tamo. Možete ih pitati i koji je dan ili ko je predsjednik kako biste bolje razumjeli njihovu povezanost sa stvarnošću.
- Odgovor i stav prijatelja i porodice takođe mogu uticati na pacijentove probleme. Na primjer, ako je pacijentov suprug pod stresom ili zabrinut, oni mogu povećati pacijentovu anksioznost.
Moguća pitanja koja treba postaviti
Šta čini simptom boljim ili lošijim?
Šta ste učinili da dobijete olakšanje?
Kako biste okarakterizirali simptom?
Kako se stopa simptoma mjeri na skali ozbiljnosti od 1 do 10?
Kada je simptom počeo? Je li početak iznenadan ili postepen?
Koliko traje simptom?
Korak 3. Procijenite reakciju pacijenta na simptome
Pogledajte što je pacijent učinio kako bi ublažio simptome i kako se nosi s boli ili gubitkom funkcije. Uzmite u obzir stav pacijenata i njihov odnos prema ljudima oko sebe, uključujući voljene osobe i pružatelje zdravstvenih usluga.
Na primjer, ako je pacijent prkosan i nasrće na voljene osobe ili na zdravstvene radnike, može ih jako boliti ili imaju visoku razinu anksioznosti
Korak 4. Razlikujte objektivne i subjektivne podatke
Subjektivni podaci su ono što vam pacijent govori o tome kako se osjeća. To je njihova percepcija i ne može se provjeriti. Objektivni podaci, s druge strane, dolaze iz opažanja koja su mjerljiva i provjerljiva naučnim metodama.
- Podaci koji potkrepljuju vašu stvarnu dijagnozu mogu biti objektivni ili subjektivni. Objektivni podaci općenito su važniji u formiranju temelja vaše dijagnoze. Međutim, subjektivni podaci, posebno u pogledu nivoa boli pacijenta, mogu biti važni i za vašu dijagnozu i za cjelokupni plan njege.
- Na primjer, subjektivni podaci bili bi pacijenti koji su govorili da im se vrti ili da su zbunjeni. Ti subjektivni podaci mogu se kvantificirati pomoću objektivnih podataka, kao što je da je krvni pritisak pacijenta 90/60, a puls 110.
Korak 5. Identificirajte problem kojim će se vaša sestrinska dijagnoza pozabaviti
Potražite obrasce u podacima koje ste prikupili. Različiti znakovi i simptomi mogu se grupirati zajedno što ukazuje na ispravnu dijagnozu.
- Fokusirajte se na iskustvo pacijenta i ljudi oko njega, a ne na medicinsku dijagnozu. Sestrinska dijagnoza odražava pojedinca. Ne postoje dvije iste dijagnoze sestrinstva, čak ni za dva pacijenta kod kojih je dijagnosticirano isto stanje.
- Na primjer, recimo da je vašem pacijentu dijagnosticiran potres mozga. Vaša sestrinska dijagnoza uključivat će ono što vašem pacijentu treba pomoći u ovom stanju. To može uključivati redovne provjere kako bi se osiguralo da pacijent ostane budan. Postavljajte pitanja poput "koji je dan?" i "gdje ste?", kako biste bili sigurni da je pacijent orijentiran prema vremenu i mjestu, a također pripazite na znakove zabune.
- Pacijenti će često imati više od jednog problema koji se mora riješiti. Dijagnosticirajte svaki problem posebno.
Savjet:
Kad god je to moguće, provjerite svoju dijagnozu sa pacijentom, njegovom porodicom ili drugom medicinskom sestrom prije početka rada na vašem planu liječenja. Na primjer, ako imate pacijenta s traumatskom ozljedom mozga i dijagnosticirali ste "kroničnu konfuziju", mogli biste razgovarati s porodicom i drugim medicinskim sestrama kako biste potvrdili da se pacijent konstantno čini zbunjenim i dezorijentiranim.
Dio 2 od 3: Identificiranje povezanih faktora
Korak 1. Potražite izvor pacijentovog problema
Nakon što dijagnosticirate problem koji ćete riješiti iz perspektive sestrinstva, shvatite zašto pacijent ima taj problem. To će vam pomoći da odlučite koje će intervencije sestre djelovati na ublažavanje problema.
- Na primjer, pretpostavimo da ste dijagnosticirali kroničnu bol. Pacijent ima nedavno ozljedu kičmene moždine. Ozljeda leđne moždine najvjerojatnije je uzrok ili izvor te boli.
- Pacijentova medicinska dijagnoza može ovdje dati neke smjernice. Na primjer, ako imate pacijenta kojem je nedavno dijagnosticirana kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), ta je bolest najvjerojatnije izvor vaše sestrinske dijagnoze upornog kašlja.
- Imajte na umu da pacijenti mogu imati više od jedne dijagnoze. Najbolje ih je rangirati prema ozbiljnosti kako biste lakše odgovorili na potrebe pacijenata. U sinopsisu doktora možete ih navesti po redoslijedu zabrinutosti. Normalno je da se redoslijed mijenja tokom liječenja, pa vodite računa o promjenjivim potrebama pacijenta.
Korak 2. Procijenite anamnezu pacijenta i opće zdravstveno stanje
Pregledajte pacijentovu kartu i zapise kako biste utvrdili faktore koji se odnose na njihovo trenutno stanje. Laboratorijski izvještaji i razgovori s drugim članovima zdravstvenog tima također mogu biti relevantni.
- Na primjer, ako je pacijent kronični pušač, njegovo pušenje može biti povezan faktor u njihovom upornom kašlju ili otežanom disanju.
- Pacijent i njegovi voljeni mogu vam ponuditi uvid u istoriju bolesti pacijenta i ispričati vam o nedavnim promjenama u ponašanju.
Korak 3. Uključite potencijalne probleme pri utvrđivanju povezanih faktora
Na osnovu vašeg znanja o pacijentovom stanju, navedite simptome ili probleme koje bi mogli imati zbog svojih trenutnih simptoma tokom liječenja. Razmislite o drugim simptomima ili problemima koji se skupljaju zajedno s problemima koje pacijent ima.
Na primjer, ako imate pacijenta koji ima uporni kašalj, poremećaj obrasca spavanja povezan s kašljem bio bi potencijalni problem povezan s početnom dijagnozom. Predviđanje ovih potencijalnih problema pomaže vam prilagoditi liječenje pacijentu
Dio 3 od 3: Donošenje vašeg kliničkog suda
Korak 1. Pronađite najprikladniju sestrinsku dijagnozu
Potražite službenu terminologiju za problem koji ste primijetili. Koristite NANDA-I i sve druge udžbenike za medicinsku sestru koje trebate voditi. Zapišite službenu terminologiju za koju smatrate da najbolje odgovara potrebama i stanju pacijenta.
Nakon što postavite dijagnozu sestrinstva, također možete potražiti moguće ishode i sestrinske intervencije koje odgovaraju vašem pacijentu. Razmislite kako se svaki od ovih primjenjuje na ovog određenog pacijenta
Korak 2. Dovedite zajedno povezane faktore za svoju dijagnozu
Sljedeći dio vaše sestrinske dijagnoze navodi povezane faktore ili uzroke pacijentovog problema. Potražite standardizirane pojmove za ove faktore u svojim udžbenicima, ako ih već ne poznajete.
- Srodni faktori čine drugi dio vaše sestrinske dijagnoze. Nakon određene dijagnoze, napišite "povezano s" (također skraćeno "r/t") ili sekundarno do, nakon čega slijedi popis izvora ili uzroka koje ste pronašli za taj problem.
- Na primjer, pretpostavimo da imate pacijenta s kroničnom konfuzijom nakon traumatske ozljede mozga. Mogli biste ovo napisati kao "kroničnu konfuziju r/t moguću traumatsku ozljedu mozga" ili "kroničnu konfuziju posljedicu traumatske ozljede mozga potvrđenu MRI".
- Pobrinite se da radite u okviru ljekarske dijagnoze. Ako dijagnoza nije konačna, radnu dijagnozu označite kao "moguću".
Korak 3. Sažmite podatke u "AEB" izjavu
"AEB" je uobičajena medicinska skraćenica za "dokazuje". Pregledajte prikupljene podatke kako biste izdvojili karakteristike koje pokazuju problem koji ste dijagnosticirali.
- Vaši udžbenici će vjerojatno imati popis karakteristika koje treba tražiti a koje su povezane s određenom dijagnozom. Međutim, uključite samo karakteristike koje ste primijetili kod ovog pacijenta.
- Zapazite jesu li podaci subjektivni ili objektivni.
Primjeri dijagnostike sestrinstva
Hronični bol r/t povreda kičmene moždine AEB izjave pacijenata, zahtev za lekovima protiv bolova, nemogućnost da se terapija završi bez c/o bola.
Hronična konfuzija r/t traumatske ozljede mozga AEB dezorijentacija i kognitivna disfunkcija.
Savjeti
- Dobra sestrinska dijagnoza reći će doktoru šta mislite da nije u redu sa pacijentom, šta im je potrebno i zašto. Međutim, to zapravo ne postavlja dijagnozu. Doktor uvijek dijagnosticira pacijenta, a vaša sestrinska dijagnoza ne bi trebala donositi pretpostavke o tome koja će biti ta dijagnoza.
- Najbolje je reći da se pacijent "pojavljuje" ili "čini se" da pati od njegovih simptoma ili sumnje na dijagnozu dok liječnik ne dovrši službenu dijagnozu.
- O svojoj sestrinskoj dijagnozi možete razmišljati kao o planu koji će liječniku pomoći da lakše postavi dijagnozu. Međutim, to ne bi trebalo usmjeravati liječnika u bilo kojem određenom smjeru.
- Smatrajte sebe zagovornikom pacijenta. Govorite o njihovim potrebama, poput "ovom pacijentu će možda trebati više lijekova protiv bolova jer njihova trenutna doza ne kontrolira bol". Možete i predložiti dodatne testove ako mislite da su potrebni. Samo imajte na umu da će liječnik donijeti konačnu odluku o liječenju.
