Gotovo svaki susret između medicinskog osoblja i pacijenta uključuje uzimanje istorije bolesti. Nivo detalja koje istorija sadrži zavisi od glavne žalbe pacijenta i od toga da li je vrijeme faktor. Kad postoji vrijeme za potpunu anamnezu, to može uključivati primarnu, sekundarnu i tercijarnu historiju glavne tegobe, pregled simptoma pacijenta i prošlu medicinsku istoriju.
Koraci
Korak 1. Zapišite ime, starost, visinu, težinu pacijenta i glavne pritužbe ili pritužbe
Korak 2. Prikupite primarnu istoriju
- Zamolite pacijenta da proširi glavnu pritužbu ili pritužbe. Konkretno, pitajte o bilo čemu što pacijentu nije bilo jasno ili vam nije jasno.
- Dobijte određene brojeve za stvari kao što su koliko dugo pacijent ima simptome ili koliko boli, na skali od 0 do 10, pacijent osjeća.
- Zapišite što je preciznije moguće ono što vam pacijent kaže. Nemojte dodavati svoje tumačenje onome što čujete.
Korak 3. Proširite sa sekundarnom istorijom
Ovdje postavljate pitanja o simptomima koje pacijent ima u vezi s glavnom pritužbom. Povezani simptomi često su ključ za postavljanje ispravne dijagnoze.
Pacijent možda neće prepoznati da su pridruženi simptomi povezani s glavnom pritužbom, pa ih čak neće ni promatrati kao simptome. Morat ćete protumačiti ono što čujete da biste dovršili ovaj odjeljak istorije bolesti
Korak 4. Uzmite tercijarnu historiju
Ovo je sve u istoriji bolesti pacijenta što može imati veze sa trenutnom pritužbom šefa. Do ovog trenutka možda ste već prilično sigurni u dijagnozu, pa možete prihvatiti određene probleme ili događaje koji je podržavaju.
Korak 5. Uključite pregled simptoma
Ovo je jednostavno popis, prema području tijela, svega za što pacijent misli da nije normalno. Najbolje je imati na umu popis područja tijela dok ispitujete pacijenta kako ne biste zaboravili pitati za svako od njih. Ispitajte pacijenta o ovim područjima:
- Opšti ustav
- Koža i grudi
- Oči, uši, nos, grlo i usta
- Kardiovaskularni sistem
- Respiratornog sistema
- Gastrointestinalni sistem
- Genitalije i mokraćni sistem
- Mišićno -koštani sistem
- Neurološki ili psihološki simptomi
- Imunološki, limfni i endokrini sistem
Korak 6. Razgovarajte sa pacijentom o istoriji bolesti
Ovo su osnovne informacije o bilo čemu što ima veze sa zdravljem pacijenta, a ne samo o trenutnoj glavnoj pritužbi. U najmanju ruku to bi trebalo uključivati sljedeće, ali budite spremni ukloniti sve informacije koje vam pacijent daje, a koje bi mogle biti relevantne:
- Alergije i reakcije na lijekove
- Trenutni lijekovi, uključujući i lijekove bez recepta
- Trenutne i prošle medicinske ili psihijatrijske bolesti ili stanja
- Prošla hospitalizacija
- Status imunizacije
- Upotreba duhana, alkohola ili droga za rekreaciju
- Reproduktivni status (ako je ženskog spola), uključujući datum zadnje menstruacije, zadnji ginekološki pregled, trudnoće i metodu kontracepcije
- Podaci o djeci
- Porodični status, uključujući to da li je pacijent oženjen, sa kim pacijent živi i druge odnose. Uključite pitanja o trenutnoj seksualnoj aktivnosti i istoriji pacijenta.
- Zanimanje, posebno ako uključuje izloženost opasnim materijalima
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
