Američki advokati za medicinske naplate izvijestili su da 9 od 10 bolničkih računa sadrži greške, od kojih većina koristi bolnici. Ako primite račun koji se čini pretjeranim ili greškom, trebali biste odmah početi rješavati potencijalni problem. Ovo počinje utvrđivanjem je li došlo do greške ili namjernog uskraćivanja pokrića, osporavanjem troškova i na kraju ili pregovaranjem o plaćanju računa ili žalbom na odbijanje osiguravajućeg društva. Iako je ovo dugotrajan i često frustrirajući proces, uspješnim osporavanjem medicinskog računa možda ćete moći uštedjeti značajnu količinu novca.
Koraci
1. dio 3: Dovođenje u pitanje prekomjernog računa ili odbijanja pokrića
Korak 1. Pregledajte račun
Čim poštom primite medicinski račun, važno je pregledati račun na netočnosti, kao što je naplata za proceduru koju niste primili ili za prekomjerne troškove (o čemu se govori u nastavku). Ako se račun odnosi na usluge koje ste primili, a račun nije dostavljen vašem osiguravajućem društvu, račun morate odmah podnijeti osiguravajućoj kući. Ako ste račun primili jer je vaše osiguravajuće društvo odbilo uplatu, morate pregledati policu osiguranja.
Ako nemate osiguranje, odmah zatražite detaljan račun, kako je dolje objašnjeno
Korak 2. Pregledajte policu osiguranja
Ako imate osiguranje, a vaše osiguranje je odbilo platiti vaš zdravstveni račun, morate pregledati svoju policu kako biste utvrdili šta vaš plan pokriva. Obično će osiguravajuće društvo obavijestiti vas ili liječnika koji podnosi račun o razlogu odbijanja pokrića. Ove informacije mogu se prenijeti u račun koji ste primili, u pismu vašeg osiguravajućeg društva ili ćete možda morati kontaktirati liječnika i pitati koji su razlog dobili za odbijanje. Zatim biste trebali pregledati svoju policu da vidite je li vaše liječenje pokriveno osiguranjem.
- Provjerite je li račun za participaciju ili iznos suosiguranja koji morate platiti prema svom planu. Na primjer, prema nekim planovima pojedinci su dužni platiti postotak ukupnih troškova postupka.
- Odredite imate li franšizu koju morate ispuniti prije nego što osiguravajuće društvo počne plaćati potraživanja. Neke franšize mogu biti hiljade dolara i od vas će se tražiti da platite taj iznos.
- Utvrdite je li liječnik ili postupak isključen iz vaše police osiguranja. Na primjer, neka osiguravajuća društva pokrivaju liječenje samo od pružatelja usluga unutar mreže. Ako vidite nekoga izvan plana, možda ćete snositi cijelu cijenu liječenja.
Korak 3. Utvrdite je li došlo do greške ili namjernog odbijanja plaćanja
Nakon što pregledate svoju policu, trebali biste prilično dobro razumjeti je li vaše liječenje trebalo pokriti osiguranje. Ako smatrate da vam je pokriće nepropisno uskraćeno, morate utvrditi je li vaše pokriće odbijeno zbog greške, poput pogrešnog koda za naplatu, ili osiguravajuće društvo namjerno odbija vaš zahtjev. Da biste donijeli ovu odluku, potrebne su vam dodatne informacije od vašeg ljekara.
Korak 4. Zatražite detaljan iskaz
Općenito, kada primite račun od bolnice ili ljekara, na vašem računu će biti naveden datum zahvata, mjesto liječenja i ljekar. Da biste osporili medicinski račun, morate zatražiti račun koji detaljno opisuje svaku naplatu, pojedinačno. To će uključivati naknade za svaki lijek koji ste primili, obavljeni test i pruženu uslugu.
- Lekari su zakonski dužni da vam dostave ovaj dokument.
- Ako izjava sadrži kodove koje ne razumijete, nazovite ured za naplatu za dobavljača koji je poslao račun i zatražite objašnjenje.
- Objašnjenje kodova često možete pronaći na internetu pretraživanjem koda za naplatu ili skraćenice nakon čega slijedi "CPT".
Korak 5. Pregledajte detaljan iskaz da li ima grešaka
Nakon što primite izvod i utvrdite šta znači svaki kod, morate pregledati detaljno obračunati račun da li ima grešaka. Prođite kroz svaku stavku pojedinačno i istaknite sve što izgleda sumnjivo. Neke od najčešćih grešaka u naplati uključuju:
- Dvostruka naplata, što znači da vam je dva puta naplaćena ista usluga ili tretman.
- Upišite pogreške u kodovima za naplatu ili u dolarima.
- Naknada za testiranje, uslugu ili tretman koji je naručen, ali nikada nije obavljen.
- Previsoke naknade za lijekove ili zalihe.
- Greška u broju dana koje ste proveli u bolnici. Većina bolnica naplaćuje dan kada ste primljeni, ali ne i dan kada ste otpušteni.
- Greška pri naplati privatne sobe umjesto zajedničke sobe.
Korak 6. Istražite cijenu naknada koje izgledaju prevelike
Ako ste naišli na troškove koji su vam se činili vrlo visokim, trebali biste uporediti cijenu usluge na računu s drugim pružateljima usluga u vašem području. Postoje besplatne web stranice koje vam omogućuju jednostavno uspoređivanje cijene usluga.
Healthcare Bluebook nudi besplatnu internetsku procjenu troškova
Dio 2 od 3: Osporavanje računa i pregovaranje o cijeni usluge
Korak 1. Kontaktirajte mjesto koje vam je poslalo račun
Nakon što prikupite podatke, pregledate detaljan račun i istražite prevelike troškove, trebate nazvati ured koji vam je dostavio račun. Kad pozovete ured, zamolite da razgovarate sa uredom za naplatu i recite osobi da imate pitanje o svom računu.
- Nakon što razgovarate s telefonskom službom za naplatu, objasnite da zovete u vezi računa koji ste primili.
- Potvrdite da li je račun podnesen vašem osiguravajućem društvu, i ako jeste, provjerite razlog odbijanja pokrića.
- Recite osobi da ste pregledali vaš detaljno obračunati račun i da imate pitanja o troškovima.
- Ako ste pronašli greške, objasnite greške koje ste pronašli.
- Ako je naplata bila prevelika, zamolite osobu da objasni naplatu i objasni zašto mislite da je pretjerana.
- Najčešće, osim ako je došlo do jednostavne greške u kodiranju, osoba za naplatu neće moći odmah riješiti vaš problem.
- Ako je došlo do problema sa šifriranjem, zamolite ih da riješe problem i ponovo podnose račun vašem osiguranju. Ako nemate osiguranje, zamolite ih da vam pošalju ispravljeni račun.
Korak 2. Dobro zapišite sve razgovore
Od prvog telefonskog poziva koji ste obavili u vezi osporavanja računa, morate voditi detaljne bilješke o: s kim ste razgovarali, uključujući njegovo ili njeno ime i podatke za kontakt; šta su on ili ona rekli; i šta će, ako ništa drugo, sljedeće učiniti.
Korak 3. Dopunite pismo
Želite da nastavite razgovor detaljnim pismom u kojem se izričito navodi da osporavate račun. U vašem pismu se također mora navesti razgovor koji ste vodili sa mjenjačnicom, uključujući datum poziva, ime osobe s kojom ste razgovarali i sve radnje koje je on ili ona planirao poduzeti. Pismo pošaljite faksom i pošaljite poštom, zatraženu povratnicu, u službu za naplatu koja vam je poslala račun. Slanjem pisma osiguravate da ako se račun pošalje na naplatu, račun se mora označiti kao osporen. Vaše pismo treba da sadrži sledeće:
- Vaše ime, adresu i kontakt podatke.
- Datum računa i bilo koji identifikacioni broj računa.
- Detaljno objašnjenje zašto osporavate račun. Ako osporavate grešku ili kôd naplate, navedite određeni kôd i razlog zašto je neispravan. Ako izazivate prekomjernu naplatu, objasnite koliko koštaju uporedne usluge u tom području.
- Detaljno opišite svaki razgovor koji ste već vodili sa mjenjačnicom.
- Budite jasni kako želite da isprave situaciju.
Korak 4. Pregovarajte o iznosu duga
Ako nakon pregleda vašeg računa, istraživanja troškova uporedivih usluga i vašeg osiguranja, smatrate da biste liječniku mogli dugovati naknadu za usluge, možete pokušati pregovarati o nižim troškovima. Ponekad će pružatelji zdravstvenih usluga naplaćivati osiguravajućim društvima veći iznos troškova njege, ali su spremni prihvatiti manje novca za pacijenta. Najčešće, liječnik ne plaća ništa od svojih računa, pa se ne biste trebali brinuti da će pregovaranje o cijeni usluga utjecati na medicinsku njegu koju primate.
- Razgovarajte s uredom za naplatu i objasnite svoju financijsku situaciju te da ćete njegu morati platiti iz svog džepa.
- Pitajte ih da li bi bili spremni smanjiti račun.
- Pitajte možete li platiti račun prema planu plaćanja.
Korak 5. Razmislite o angažiranju stručnjaka za medicinsku naplatu
Ako imate vrlo veliki račun koji niste u mogućnosti platiti, razmislite o tome da angažirate advokata za naplatu liječnika koji će u vaše ime pregovarati s pružateljima medicinskih usluga. Ovi zagovornici će osporiti račun, pokrenuti sve greške i pregovarati o nižoj nadoknadi. Općenito, ovi zagovornici naplaćuju 35 do 200 dolara po satu. Neki advokati uzimaju postotak od iznosa koji vam uštede u računu.
Dio 3 od 3: Žalba na stalno odbijanje plaćanja osiguravajućeg društva
Korak 1. Odlučite da li ćete uložiti žalbu
Ako nakon pregleda detaljnog računa i razgovora s liječnikom ustanovite da se troškovi ne odnose na grešku u obračunu ili obradi, već na odbijanje plaćanja od strane vašeg pružatelja osiguranja, morat ćete se žaliti izravno svom davatelju osiguranja da poništi njihovu odluku. Zatim morate odlučiti želite li podnijeti žalbu. Ako mislite da imate jake argumente zašto vaše osiguravajuće društvo treba platiti vaš zahtjev, možete nastaviti s žalbom.
Ako u vašoj politici jasno stoji da postupak nije obuhvaćen i ne možete dokazati da je postupak bio medicinski neophodan, vrijeme bi bilo bolje potrošiti na direktne pregovore s liječnikom o smanjenim troškovima usluga
Korak 2. Zatražite pismo u kojem se objašnjava zašto je plaćanje odbijeno
Ako od osiguravajućeg društva još niste primili pismo s objašnjenjem zašto je odbilo uplatu, trebate se obratiti osiguravajućem društvu, zamoliti ih da pregledaju vaš slučaj i zatražiti pisano objašnjenje zašto je odbijeno pokriće. Iako možda već imate ove informacije iz razgovora sa liječničkom ordinacijom, želite imati pismenu potvrdu od svog pružatelja osiguranja.
Korak 3. Pregledajte pismo odbijanja
Pismo o odbijanju objasniće specifične razloge osiguravajućeg društva zašto je pokriće odbijeno i odredbu u vašoj polisi koja podržava njeno utvrđivanje. U pismu se može navesti i koje informacije osiguravajuće društvo može trebati da poništi svoju odluku. Na kraju, pismo treba detaljno opisati žalbe i postupak podnošenja žalbi osiguravajućeg društva, uključujući datum do kojeg trebate podnijeti žalbu te gdje i kako poslati svoju formalnu žalbu.
Korak 4. Razgovarajte sa uredom svog liječnika kako biste im javili da se planirate žaliti na odbijanje
Ako odlučite nastaviti sa žalbom, obavijestite svog liječnika. Ljekar nije dužan čekati na ishod vaše žalbe. On ili ona imaju pravo na naknadu za pružene usluge. Imate tri mogućnosti kako da podnesete svoj nepodmireni račun.
- Odgodite plaćanje računa dok se ne odluči o žalbi. Ako odaberete ovu opciju, trebali biste zamoliti svog liječnika da ne šalje račun u zbirke. Međutim, vaš liječnik može odlučiti poslati stvar u zbirke.
- Uspostavite plan plaćanja prema kojem račun plaćate dovoljno da se ne šalje u zbirke.
- Platite račun i tražite nadoknadu prema zdravstvenom planu ako dobijete žalbu.
Korak 5. Zatražite od svog plana kopiju svega što su koristili u poricanju
Ako odlučite nastaviti sa žalbom, zatražite od osiguravajućeg društva da vam dostavi sve podatke na koje se oslanjalo prilikom odbijanja. To će vam omogućiti da stvorite jaču i prilagođeniju privlačnost.
Korak 6. Napravite žalbeno pismo
Vaše žalbeno pismo mora biti dobro organizirano, uvjerljivo i zasnovano na činjenicama. Želite se posebno pozabaviti razlozima zašto je vaš zahtjev odbijen i pružiti posebne razloge i dokaze zašto osiguravajuće društvo nije bilo u pravu. Želite biti sigurni da ste podnijeli žalbu u roku i na način koji je kompanija osnovala za podnošenje žalbi. Konkretno, vaše pismo treba da sadrži:
- Vaše ime, adresu i kontakt podatke.
- Pismo treba uputiti određenoj osobi ili odjelu koje se bavi žalbama i tačnom adresom.
- Navedite posebne podatke iz svog plana koji podržavaju zašto bi osiguravajuće društvo trebalo poništiti svoju odluku.
- Navedite svoj plan, broj osiguranja i broj zahtjeva za osiguranje, ako vam je dodijeljen.
- Uključite kopiju kartice osiguranja.
- Izjava koja identificira odluku protiv koje se žalite.
- Opis vašeg mjesta u žalbenom postupku.
- Opis načina na koji želite da se slučaj riješi.
- Objašnjenje zašto se žalite, uključujući sve relevantne činjenice i popratne informacije.
- Ljubazna završna riječ i vaš potpis.
Korak 7. Žalite se dok se sve žalbe ne iscrpe
Općenito, nakon što podnesete žalbu, osiguravajuće društvo će naznačiti koliko je vremena potrebno za pregled i odgovor. Ako odbiju vašu žalbu, pitajte postoji li drugi nivo žalbe i koje dodatne informacije im trebaju. Trebate iskoristiti sve mogućnosti žalbe sve dok osiguravajuće društvo ili ne plati vaš račun ili dok ne preostanu druge mogućnosti žalbe.
Korak 8. Razmislite o podnošenju tužbe
Nakon što iscrpite sve svoje žalbe, posljednja vam je mogućnost podnijeti tužbu protiv osiguravajućeg društva. Postoje dvije vrste tužbi koje ljudi podnose prema pružateljima osiguranja. Prvi je zbog kršenja ugovora gdje pokušavate dokazati da kompanija nije slijedila uslove vaše politike. Drugi, i teži zahtjev, je podnošenje tužbe u kojoj se navodi da je osiguravajuće društvo postupilo u lošoj namjeri. Spor ili neslaganje oko pokrića obično neće podržati tvrdnju o lošoj vjeri. Ako namjeravate podnijeti tužbu, trebate razgovarati s advokatom.
Savjeti
- Vodite pismenu evidenciju svih razgovora, uključujući ime ili broj značke osobe s kojom ste razgovarali, datum i vrijeme razgovora, kao i dogovor koji je postignut.
- Pošaljite svu prepisku "Certified Mail, Received Receipt Trayed" u slučaju da morate dokazati da ste poslali žalbu do određenog datuma.
