Procena mentalnog zdravlja nudi detaljan uvid u sve faktore koji doprinose istoriji mentalnog zdravlja pacijenta. Podaci uneseni u obrazac za ocjenjivanje trebaju biti detaljni i opsežni. Pacijentova istorija mentalnog zdravlja, istorija bolesti i društvena istorija doprinose procjeni.
Koraci
1. dio 3: Pružanje osnovnih informacija
Korak 1. Prikupite osnovne podatke od pacijenta
Osnovne informacije će vam pomoći da uspostavite kontekst za svoju procjenu. Opustite pacijenta kako bi razgovor bio plodonosan i informativan. Održavajte kontakt očima i razgovarajte kako bi pacijentu bilo ugodno u pružanju informacija koje su vam potrebne za procjenu.
Neki od podataka bit će osnovni, poput starosti, spola i nacionalnosti. Neke informacije će biti jasnije u smislu onoga što otkrivaju o pacijentu
Korak 2. Snimite istoriju bolesti pacijenta
Označite sva polja za ocjenu koja se primjenjuju. Bilježite gdje god je potreban dodatni opis.
- Uključite trenutne lijekove (na recept i bez recepta).
- Zabilježite anamnezu pacijentove zloupotrebe supstanci.
- Navedite sve psihijatrijske lijekove koje klijent trenutno uzima.
- Imajte na umu da ponekad fizička stanja mogu oponašati psihijatrijske bolesti. Na primjer, ako pacijent ima nekontroliranu astmu, kao i anksioznost, astma zapravo može izazvati anksioznost.
Korak 3. Snimite istoriju mentalnog zdravlja pacijenta
Ohrabrite pacijenta da ispriča priču vlastitim riječima. Priča koju pružaju omogućava im da opišu povezane društvene okolnosti i emocionalne reakcije koje se inače ne bi mogle otkriti.
- Imajte na umu da im postavljanje pitanja o istoriji mentalnog zdravlja pacijenta može izgledati vrlo lično. Pokušajte odati mirno i otvoreno držanje kako bi im bilo ugodno razgovarati o ovome s vama.
- Navedite prethodne procjene, datume dijagnoza, uputnice i odgovore na tretmane.
- Uključite detalje koji se odnose na početak prisutnog problema, simptome, prethodne tretmane i pružatelje usluga.
Korak 4. Zabilježite kulturološke faktore na papir za ocjenjivanje
Za ovaj dio procjene trebate uključiti etničku pripadnost, imigraciju, jezik, vjeru, seksualnu orijentaciju. Zabilježite utjecaj kulturoloških faktora na ponašanje pacijenta.
Dio 2 od 3: Pisanje ocjene
Korak 1. Dovršite narativni rezime svojih nalaza
Ovo je opsežno pisano tumačenje prikupljenih informacija i kako svi zabilježeni elementi doprinose pacijentovom problemu. Prepoznajte da je svaka komponenta u anamnezi pacijenta značajna i da će utjecati na pacijentovo liječenje, od glavne pritužbe pacijenta do anamneze pacijenta.
Korak 2. Opišite pacijentov problem mentalnog zdravlja
Uključite trenutne simptome i ponašanje.
- Uključite opis početka predstavljanja problema, njegovo trajanje i intenzitet.
- Potražite neverbalne tragove od klijenta, poput nemogućnosti uspostavljanja kontakta očima i nervoze.
- Promatrajte i bilježite pacijentovu higijenu, čistoću, odabir odjeće, ponašanje, raspoloženje i fizičke abnormalnosti.
Korak 3. Procijenite psihosocijalnu istoriju pacijenta
Uključuje rođenje, djetinjstvo, porodičnu istoriju i društvene odnose.
- Opišite pacijentovu porodičnu istoriju i trenutne odnose.
- Navedite istoriju bolesti i trenutno stanje pacijenta. Primjer "Jim je HIV pozitivan i već je tri godine, sa brojem T-ćelija unutar normalnog raspona."
- Bavite se širokim spiskom faktora koji doprinose sistemu podrške pacijentima obrazovanju i zapošljavanju.
- Obratite pažnju na jake i slabe strane pacijenta. Čini li se da je pacijent spreman raditi na prezentiranim problemima? Hoće li pacijent raditi s uspostavljenim sistemom podrške? Ima li pacijent medicinske ili financijske probleme koji bi ga mogli spriječiti da završi liječenje?
Korak 4. Procijenite faktore rizika za pacijenta
Navedite detaljne informacije koje nude procjenu faktora rizika prema podacima prikupljenim tokom intervjua.
Primjeri faktora rizika: samoubistvo, ubistva, beskućništvo, trauma, zanemarivanje, zlostavljanje, nasilje u porodici
Korak 5. Dovršite ispit o mentalnom statusu i označite sve važeće okvire
To će uključivati sadržaj misli (opsesivnost, halucinacije, zablude), afekte, raspoloženje i orijentaciju. Vaši komentari i opisi će biti potrebni.
Primjer: Ponašanje: "Prikladno", "Neprimjereno" i slijedite ga s opisom ponašanja
Korak 6. Popunite kriterije medicinske nužnosti
U ovom odjeljku procjene morat ćete opisati oštećenja pacijenta. Kategorije uključuju zdravlje, dnevne aktivnosti, društvene odnose i životne uvjete. Oni će zahtijevati detaljne opise ako su odabrani.
Dio 3 od 3: Dijagnosticiranje i liječenje pacijenta
Korak 1. Upotrijebite višedimenzionalan pristup u dijagnosticiranju pacijenta
Dijagnostički i statistički priručnik o mentalnim poremećajima koristi se za kategorizaciju psihijatrijskih dijagnoza. Međutim, format se mijenja. Novi format počinje s "glavna dijagnoza", a ovo stanje treba slijediti izraz "glavna dijagnoza" ili "razlog posjete". Osiguravajuća društva mogu i dalje zahtijevati staru metodu koja procjenjuje pet dimenzija (os). Uključite dijagnozu za svaku os:
- Osa I: Primarno prisutni problem (poput velikog depresivnog poremećaja ili bipolarnog poremećaja).
- Osa II: Poremećaj ličnosti (npr. Granični poremećaj ličnosti) ili intelektualni invaliditet
- Osa III: Medicinski problemi (samo ih liječnici mogu dijagnosticirati)
- Osovina IV: Psihosocijalni i ekološki problemi
- Os V: Globalna procjena funkcioniranja (GAF) je numerička ocjena na skali od 0 - 100 trenutnog funkcioniranja klijenta sa životnim stresorom s kojima se predstavlja. GAF skor 91-100 znači da pacijent dobro funkcionira i da se lako nosi sa stresorom u svom životu. GAF skor 1-10 ukazuje da je pacijent opasnost za sebe i/ili druge.
Korak 2. Preporučite liječenje pacijentu
Vaše preporuke trebaju biti zasnovane na vašem narativnom sažetku i procjeni. Vaši ciljevi liječenja moraju biti mjerljivi s određenim vremenskim okvirima za završetak.
- Dio procjene uključuje pokušaj utvrđivanja onoga što pacijent smatra idealnim ishodom liječenja. Na primjer, neki će pacijenti možda htjeti koristiti samo terapiju, drugi će možda htjeti samo lijekove, a treći će možda preferirati kombinaciju ova dva. Morate pokušati dovesti pacijenta tamo gdje želi biti na način koji je i dalje klinički prikladan.
- Sastavite popis ciljeva liječenja. Primjeri: smanjenje faktora rizika, smanjenje funkcionalnih oštećenja.
- Navedite planirane prevencije uz učešće pacijenata. Primjeri bi bili upravljanje bijesom, obuka roditelja, rješavanje problema.
Korak 3. Završite dokumentovanjem pacijentovog razumijevanja liječenja
Vaša procjena treba završiti izjavom o tome kako pacijent razumije tok liječenja i njegove ciljeve. Ovaj dio procjene pokazuje da je pacijent svjestan odlučenog toka liječenja i da je spreman raditi s njim.
- Pacijenti prijavljuju bolje ishode svog liječenja ako se s liječnicima dogovore o toku liječenja.
- Osigurajte efikasne intervencije provođenjem procesa pregovora između pacijenta i pružatelja usluga mentalnog zdravlja.
Savjeti
- Postavljajte otvorena pitanja o pacijentovom problemu i istoriji. Podaci koje primjećujete dolaze iz svih dijelova života pacijenta. Neka ispričaju svoju priču. (Postavljanje otvorenih pitanja ima dodatnu korist jer vam omogućava da posmatrate tok misli pacijenta.)
- Preporučite pacijentu da vodi dnevnik. Ovo može biti od pomoći u otkrivanju specifičnih simptoma mentalnog zdravlja.
- Razmislite o alternativnim izvorima informacija ako pacijent ne može učinkovito komunicirati. Drugi izvori uključuju članove porodice, radnike na predmetima ili policiju. (Povjerljivost pacijenata se ne krši ako liječnik ne pribavi primljene informacije.)
